DRG: grupare cu INMSS, rezultate, ICM

Pagina DRG: grupare și rezultate (grupul Raportare și management) leagă Nexus de gruparea DRG făcută de INMSS (Institutul Național de Management al Serviciilor de Sănătate, fostul INCDS / SNSPMS / SNSPMPDSB, care confirmă cazurile pentru CNAS). Aici se face fișierul pentru grupare, se importă rezultatele primite (grupa DRG, valoarea relativă, confirmarea), se văd rezultatele pe fiecare caz și se calculează indicele de case-mix (ICM). Vizualizarea cere dreptul siui.vizualizare; exportul și importul cer cnas.operare; corecția codificării unei internări externate cere codificare.corectie (implicit la grupa Statistică).

Drumul unui caz

1. Externările de spitalizare continuă se raportează lunar la casă (pagina SIUI / DRG, fișierul SPT_DRG). Casa le trimite la INMSS pentru confirmare.
2. Rezultatul vine înapoi în feedback-ul DRG descărcat din SIUI / PIAS (un fișier XML cu grupa, valoarea relativă, confirmarea INMSS și a casei și erorile pe fiecare caz). Se importă în tabul Import rezultate.
3. Pentru o grupare înainte de raportare (verificare internă), tabul Export pentru grupare face fișierul pe care îl primește serviciul de grupare online al INMSS; rezultatul primit de la serviciu se importă la fel.
4. Rezultatele intră în ICM (tabul Rezultate și ICM și indicatorul „Indicele de case-mix” din Indicatori).

Rezultate și ICM

• Alegeți intervalul de externare, secția și ce cazuri vreți: toate externările, doar cele fără rezultat, cele grupate (intră în ICM), cele confirmate, cele neconfirmate / invalidate, cele simulate sau cele de regrupat (codificare corectată după rezultat). Căutarea merge după nume, CNP, numărul FO sau codul DRG.
• Panoul Indicele de case-mix arată ICM-ul intervalului (Σ valorilor relative / cazurile grupate), câte externări au rezultat și ICM-ul pe fiecare secție. Rezultatele anulate și cele invalidate nu intră în ICM.
• Lista are câte un rând pe externare. Coloana Zile e durata de spitalizare: zilele calendaristice dintre internare și externare (ora nu contează: internat pe 16.07 seara și externat pe 18.07 dimineața = 2 zile), minimum o zi. Aceeași durată apare în vederea cazului, în CSV-ul setului minim DRG din SIUI / DRG, în fișierul pentru grupare și în registre. Eticheta „limite” apare când durata e sub limita inferioară sau peste cea superioară a grupei; eticheta „de regrupat”, când codificarea s-a corectat după rezultat.
• Un clic pe rând deschide vederea pe caz: datele care intră în grupare (diagnostic principal, diagnostice secundare, proceduri cu codul DRG, tipul de externare, CazID), rezultatul (grupa cu denumirea din nomenclator, valoarea relativă, confirmarea, codurile de validitate, importul din care vine) și regulile încălcate, explicate din catalogul regulilor de confirmare. La un rezultat din grouper-ul simulat, Confirmare arată „simulat (nu e confirmare INMSS)”: grupa e doar de test. Când codificarea s-a corectat după rezultat, sus apare banda galbenă De regrupat.

Corecție codificare (după externare)

Regulile de categoria A („se corectează și se retransmite”) cer ca diagnosticele sau procedurile unei FO deja închise să poată fi corectate. Fișa episodului externat rămâne doar pentru citire; codificarea se corectează din vederea cazului.

1. Deschideți cazul (clic pe rând în Rezultate și ICM, sau din fișa episodului externat: legătura DRG → Corecție codificare de sub diagnostice) și apăsați Corecție codificare. Butonul apare doar pe internările externate și doar cu dreptul codificare.corectie.
2. Scrieți Motivul corecției (obligatoriu, cel puțin 5 caractere, ex. „regula A03: data procedurii corectată după protocol”). Același motiv se folosește pentru toate schimbările următoare, până îl schimbați.
3. Diagnostice: Principal mută bifa pe alt diagnostic (fostul principal rămâne pe caz ca secundar); Modifică încarcă diagnosticul în formular (cod CIM-10, etapă, principal) și Salvează diagnosticul; Scoate îl scoate (principalul nu se scoate: mutați întâi bifa). Un diagnostic nou: codul CIM-10 (lista sugerează coduri după ce scrieți două caractere), etapa și Adaugă diagnosticul. Codul trebuie să fie activ în nomenclator; principalul se pune la etapa „externare”.
4. Proceduri: Modifică încarcă procedura (cod din catalog, dată, cantitate, principală) și Salvează procedura; Scoate o scoate (cele venite din protocolul operator al unei intervenții se corectează, dar nu se scot). O procedură nouă: codul din catalogul de proceduri (sau codul ei DRG), data și Adaugă procedura. Data trebuie să cadă între ziua internării și ziua externării; procedurile datate înaintea internării sau după externare sunt marcate cu roșu în tabel.
5. Fiecare schimbare se scrie în Corecțiile de codificare (jos în panou), în Jurnal corecții din fișa episodului (câmpul „Codificare: diagnostic / procedură”, valoarea veche → cea nouă, motivul) și în jurnalul de audit. Textul clinic al FO (anamneză, evoluție, epicriză, protocoale) nu se poate modifica de aici.
6. După corecție, rezultatul DRG devine de regrupat (un rezultat validat redevine nevalidat, ca să nu intre într-un lot de export cu grupa veche). Exportați din nou cazul pentru grupare (sau Trimite la grupare și importă rezultatul), importați noul rezultat — el înlocuiește și un rezultat validat sau exportat, iar marcajul dispare — și retransmiteți cazul în SIUI / DRG. Cât timp e de regrupat, rezultatul vechi nu se mai poate valida sau exporta (mesaj: „Rezultatul DRG nu poate fi validat: codificarea s-a corectat pe …, după rezultat (de regrupat)…”), iar lotul de export îl lasă deoparte și îl notează în observațiile lotului („Excluse, de regrupat: FO …”); dacă toate cazurile din interval sunt de regrupat, exportul se refuză cu lista lor.

Export pentru grupare

• Fișierul are formatul „Export către grupare” al aplicației oficiale DRG Național 2015: un rând de antet ID#DP#DS#PP#PS#N_an#…#Obs, apoi câte un rând pe caz, cu „#” între câmpuri. În coloana Obs se scrie CazID:…,NFO:…, după care rezultatul se potrivește înapoi.
• Cazurile fără diagnostic principal, fără dată de externare sau fără data nașterii nu intră în fișier; lista de sub buton le arată, cu link la fișă. Procedurile intră cu codul DRG din catalogul de proceduri (Bloc operator → Catalog proceduri); cele fără cod DRG se numără separat. Procedurile datate înaintea internării sau după externare apar ca avertizare pe caz (cazul intră în fișier, dar pentru intervenția principală e regula A03): corectați data din Corecție codificare. Coloana DurataSpitalizare e diferența zilelor calendaristice, ca în DRG Național (0 la externarea în aceeași zi).
• Generează și descarcă salvează fișierul în calculator, pentru trimiterea la INMSS. Fiecare generare se păstrează în Raportări DSU și MIAS → Jurnal transmiteri.
• Trimite la grupare și importă rezultatul funcționează doar când gruparea din Nexus e pornită (Sistem → Raportări și instituții → Raportări externe → Gruparea DRG): „simulată” folosește grouper-ul de test (rezultatele apar „Simulat (neoficial)”), „adaptor http” trimite fișierul la adresa configurată (doar https: fișierul are datele pacienților, iar cererea poartă parola). INMSS nu publică un API: adaptorul se leagă după contractul de acces la grouper.

Import rezultate

• Alegeți fișierul (XML, TXT sau CSV) sau lipiți conținutul. Formatul se recunoaște singur: feedback-ul DRG al SIUI / PIAS, fișierul Pacient_Grouper al SNSPMS, rezultatul grupării online sau un CSV cu antet (Caz_ID, CodDRG sau IdDRG, VR, DMS, LI, LS, StareValidare, RegulaIncalcata).
• Cazurile se potrivesc după CazID (cel trimis în raportare); dacă fișierul nu are un CazID cunoscut, după numărul FO al anului (anul vine din perioada fișierului sau din câmpul „Anul FO”).
• Bifa Doar verificare arată tot raportul fără să scrie nimic. Raportul are, pe linie: erori (rândul nu se importă: caz negăsit, FO pe mai multe internări, IdDRG necunoscut, valoare relativă în afara intervalului, caz repetat) și avertizări (rândul se importă: grupă care nu e în nomenclator, valoare relativă diferită de nomenclator, episod încă neexternat).
• Un caz neconfirmat (INMSS sau casa) trece pe „Invalidat” și iese din ICM. Feedback-ul SIUI actualizează și rezultatele validate / exportate (e răspunsul oficial); celelalte fișiere nu ating un rezultat validat sau exportat (anulați-l întâi), cu excepția cazurilor de regrupat (codificarea corectată după rezultat), unde noul rezultat îl înlocuiește și trece pe „Nevalidat”; grouper-ul simulat nu înlocuiește un rezultat oficial.

Nomenclator grupe

Lista grupelor DRG cu valorile relative, DMS și limitele de spitalizare (din normele contractului-cadru în vigoare). Lista se importă dintr-un CSV (lista grupelor DRG Național: IdDRG; CodDRG; DenDRG; IdMDC; MC_COD, sau cod + valoare relativă + DMS + limite) sau din Hipocrate (Importă din Hipocrate, doar citire). Un fișier doar cu cod și valoare relativă actualizează valorile grupelor existente când se schimbă normele.

Reguli de confirmare

Catalogul regulilor după care INMSS confirmă sau nu un caz (Ordinul CNAS nr. 516/2023, cu modificările ulterioare): A01–A18 și B01–B22 pentru spitalizarea continuă, C01–C25 pentru spitalizarea de zi. Categoria A se corectează și se retransmite (diagnosticele și procedurile unei FO închise: Corecție codificare, mai sus); categoria B se poate reconfirma cu avizul comisiei de analiză.

Jurnal importuri

Fiecare import (și fiecare verificare) rămâne în jurnal: fișierul, formatul, contoarele și lista problemelor (butonul Detalii).